Вспомогательные исследования.
1. Лучевая диагностика: РГ грудной клетки в прямой (задне-передней) и
боковой проекциях - опухоль в паренхиме легкого, ателектаз, увеличение
лимфоузлов прикорневых или средостения, жидкость в плевральной полости,
одностороннее повышение диафрагмы в результате ее поражения, изменения,
которые свидетельствуют о непосредственное инфильтрацию или
метастазирование в кости. Нормальная РГ грудной клетки не исключает
опухоли легких. КТ грудной клетки - основное исследование для оценки
степени местных изменений (не всегда позволяет выявить мелкую
инфильтрацию средостения или грудной стенки, или установить опухолевый
очаг в области ателектаза легких) и увеличение лимфоузлов (критерий
подозрения узла на наличие метастазов - диаметр >1 см - дает высокий
процент ложноположительных и ложноотрицательных диагнозов).
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) - позволяет выявить небольшие
метастазы в лимфоузлах средостения и определить степень распространения
рака в пределах ателектаза, или выявить метастазы рака за пределами
грудной клетки.
Обеспечивает оптимальный выбор пациентов для
радикального хирургического лечения, а в сочетании с КТ можно точно
определить площадь облучения. Если у пациента есть подозрение на инвазию
узлов средостения по данным КТ, а отсутствует возможность выполнить
ПЭТ, рекомендуется провести медиастиноскопию. MРТ можно применить для
оценки некоторых локализаций опухоли, например, в непосредственной
близости к хребту, или в позвоночнике, и опухолей верхушек легких.
3. Фибробронхоскопия: оценка внутрибронхиальных изменений, забор материала для гистологического (биоптаты стенки бронха, трансбронхиальная биопсия легких и лимфатических узлов [прицельный забор материала облегчает эндобронхиальная УЗИ]) и цитологического (бронхиальные смывы, трансбронхиальной биопсия лимфоузлов) исследование.
4. Другие методы: ТАПБ или гистологическое исследование периферических лимфатических узлов с подозрением на метастатическую инвазию (надключичных, в щели лестничной мышцы), медиастиноскопия, видеоторакоскопии. Если вышеуказанные методы не позволяют установить диагноз необходима торакотомия.
5. Лабораторные исследования: опухолевые маркеры в сыворотке крови (их клиническое значение ограничено): раково-эмбриональный антиген (РЭА, все формы рака), фрагмент цитокератина CK 19 (CYFRA, плоскоклеточный рак), нейронспецифическая энолаза (NSE, мелкоклеточный рак) .
Диагностические критерии.
На основании гистологического (предпочтительно) или цитологического исследования материала, полученного из опухоли. Последовательность диагностических тестов:
1) периферийные изменения - трансторакальная биопсия бронхоскопия торакоскопия торакотомия;
2) прикорневые изменения бронхоскопия цитологическое исследование мокроты торакотомия.
Дифференциальный диагноз.
1. Периферийные опухоли: доброкачественные опухоли (напр., гамартома, аспергильома), ТБ (туберкулома), метастазы.
2. Увеличенные лимфоузлы средостения: опухоли лимфатической системы, ТБ (реже), саркоидоз (чаще нехарактерное для рака симметричное поражение лимфоузлов прикорневых и средостения).
Оценка распространения.
Условием рационального определения протокола лечения является точное определение распространенности процесса.
1. Немелкоклеточный рак: КТ грудной клетки с контрастированием (исследование, как правило, охватывает верхнюю часть брюшной полости). КТ или МРТ головного мозга и сцинтиграфия скелета при подозрении на метастазы в этих органах. Для определения инвазии лимфоузлов грудной клетки ПET/КТ и/или биопсия лимфатических узлов при медиастиноскопии или под контролем УЗИ через стенку бронхов и/или пищевода. Степень анатомического распространения опухоли определяется согласно классификации сTNM. На основании гистологического исследования определяется степень злокачественности опухоли (признак G).
2. Мелкоклеточный рак: с целью выявления очагов заболевания за пределами грудной клетки проводится КТ брюшной полости, КТ или МРТ головного мозга и сцинтиграфия скелета с дополнительной РГ подозрительных структур (при необходимости трепанобиопсия и аспирационная биопсия костного мозга). Если найден удаленный метастаз, поиск новых очагов опухоли является необязательным. Классификация распространения опухоли:
1) ограниченная форма (limited disease - LD) - опухоль не выходит за пределы половины грудной клетки, с возможностью инвазии в лимфоузлы корня легкого на стороне поражения и лимфоузлы средостения и надключичные с обеих сторон, а также пациенты с опухолевым выпотом в плевральной полости на стороне опухоли;
2) распространенная форма (extensive disease - ED) - очаги опухоли присутствуют вне LD. В настоящее время рекомендуется использовать классификацию TNM, как при немелкоклеточном раке.
